Pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja

3.2 Pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja

dipl. iur. Morana Krušarovski, Ivan Vidas, struč. spec. oec.

Osiguranici HZZO-a sukladno Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju ostvaruju pravo na naknadu plaće za vrijeme bolovanja zbog privremene nesposobnosti za rad, odnosno pravo na novčanu naknadu zbog nemogućnosti obavljanja poslova na osnovi kojih se ostvaruju primici u skladu s propisima o doprinosima za obvezna osiguranja. Pravo na naknadu plaće pripada osiguraniku HZZO-a u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja, odnosno drugih okolnosti utvrđenih Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju, ako je:

1. privremeno nesposoban za rad zbog bolesti ili ozljede, odnosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdravstvenu ustanovu,
2. privremeno nesposoban za rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena osiguranika,
3. izoliran kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini, odnosno privremeno nesposoban za rad zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osigurane osobe HZZO-a,
4. određen za pratitelja osigurane osobe upućene na liječenje ili liječnički pregled ugovornom subjektu HZZO-a izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta osigurane osobe koja se upućuje,
5. određen da njeguje oboljelo dijete ili supružnika uz uvjete propisane Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju,
6. privremeno nesposobna za rad zbog bolesti i komplikacija u svezi s trudnoćom i porođajem,
7. privremeno spriječen za rad zbog korištenja rodiljnog dopusta i prava na rad s polovicom punoga radnog vremena sukladno Zakonu o rodiljnim i roditeljskim potporama,
8. privremeno spriječen za rad zbog korištenja dopusta za slučaj smrti djeteta, u slučaju mrtvorođenog djeteta ili smrti djeteta za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta,
9. privremeno nesposoban za rad zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu,
10. privremeno nesposoban za rad zbog priznate ozljede na radu, odnosno profesionalne bolesti.

Privremena nesposobnost odnosno spriječenost za rad (u daljnjem tekstu: PNR), naknada plaće koju tijekom iste ostvaruje osiguranik/ica te obveznik obračuna i isplate iste regulirano je odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 80/13., 137/13. i 98/19. – u daljnjem tekstu: ZOZO) te Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine", broj 49/14., 51/14., 11/15., 17/15., 123/16., 129/17. i 9/21. – u daljnjem tekstu: Pravilnik).

Pod PNR za vrijeme koje osiguraniku/ici pripada pravo na naknadu plaće u smislu ZOZO-a smatra se odsutnost s rada zbog bolesti ili ozljede odnosno drugih okolnosti utvrđenih ZOZO-om zbog kojih je osiguranik/ica spriječen izvršavati svoju obvezu rada u skladu s ugovorom o radu, drugim ugovorom ili aktom.

Tko ostvaruje pravo na naknadu plaće tijekom PNR?

Korisnici prava na naknadu plaće tijekom PNR izričito su određeni ZOZO-om, a to su:

• - osobe u radnom odnosu kod pravne ili fizičke osobe sa sjedištem u Republici Hrvatskoj
• - osobe koje su izabrane ili imenovane na stalne dužnosti u određenim tijelima državne vlasti, odnosno jedinicama lokalne i područne (regionalne) samouprave, ako za taj rad primaju plaću
• - osobe s prebivalištem ili odobrenim stalnim boravkom u Republici Hrvatskoj zaposlene u drugoj državi članici ili trećoj državi koje nemaju zdravstveno osiguranje nositelja zdravstvenog osiguranja države članice ili treće države, odnosno koje nisu obvezno zdravstveno osigurane prema propisima države rada na način kako je to određeno propisima Europske unije odnosno međunarodnim ugovorom
• - članovi uprave trgovačkih društava i izvršni direktori trgovačkih društava, ako nisu obvezno zdravstveno osigurani po osnovi rada kod druge pravne ili fizičke osobe u Republici Hrvatskoj ili drugoj državi članici
• - osobe koje na području Republike Hrvatske obavljaju gospodarsku djelatnost obrta i s obrtom izjednačenih djelatnosti , osobe koje samostalno u obliku slobodnog zanimanja obavljaju profesionalnu djelatnost te osobe koje u Republici Hrvatskoj obavljaju djelatnost poljoprivrede i šumarstva kao jedino ili glavno zanimanje, ako su obveznici poreza na dohodak ili poreza na dobit i ako nisu osigurane po osnovi rada ili su korisnici prava na mirovinu
• - osobe koje obavljaju poljoprivrednu djelatnost kao jedino ili glavno zanimanje, a upisani su u upisnik obiteljskog poljoprivrednog gospodarstva u svojstvu nositelja ili člana obiteljskog poljoprivrednog gospodarstva, ako nisu zdravstveno osigurani po osnovi rada ili su korisnici prava na mirovinu ili se nalaze na redovitom školovanju
• - svećenici i drugi vjerski službenici vjerske zajednice koja je upisana u evidenciju vjerskih zajednica koju vodi nadležno državno tijelo, ako nisu osigurani po osnovi rada
• - osobe koje pružaju njegu i pomoć hrvatskom ratnom vojnom invalidu Domovinskog rata prema propisima o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji, ako pravo na obvezno zdravstveno osiguranje ne ostvaruju po drugoj osnovi te
• - osobe kojima je priznato pravo na status roditelja njegovatelja ili njegovatelja prema posebnom propisu.

Uzroci PNR

Pravo na naknadu plaće pripada osiguraniku/ici u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja odnosno drugih okolnosti utvrđenih ZOZO-om, ako je:

• - privremeno nesposoban/na za rad zbog bolesti ili ozljede odnosno ako je radi liječenja ili medicinskih ispitivanja smješten u zdravstvenu ustanovu
• - privremeno spriječen/na obavljati rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena osiguranika
• - izoliran/na kao kliconoša ili zbog pojave zaraze u njegovoj okolini odnosno privremeno nesposoban za rad zbog transplantacije živog tkiva i organa u korist druge osigurane osobe HZZO-a
• - određen/na za pratitelja osigurane osobe upućene na liječenje ili liječnički pregled ugovornom subjektu HZZO-a izvan mjesta prebivališta odnosno boravišta osigurane osobe koja se upućuje
• - određen/na da njeguje oboljelog člana uže obitelji (dijete i supružnika) uz uvjete propisane ZOZO-om
• - privremeno nesposobna za rad zbog bolesti i komplikacija u vezi s trudnoćom i porodom
• - privremeno spriječen/na za rad zbog korištenja rodiljnog dopusta i prava na rad u polovici punoga radnog vremena, sukladno propisima o rodiljnim i roditeljskim potporama
• - privremeno nesposoban/na za rad zbog korištenja dopusta za slučaj smrti djeteta, u slučaju mrtvorođenog djeteta ili smrti djeteta za vrijeme korištenja rodiljnog dopusta
• - privremeno nesposoban/na za rad zbog rane, ozljede ili bolesti koja je neposredna posljedica sudjelovanja u Domovinskom ratu
• - privremeno nesposoban/na za rad zbog priznate ozljede na radu odnosno profesionalne bolesti.

Početak, trajanje i prestanak PNR

Početak i dužinu trajanja PNR utvrđuje izabrani doktor opće (obiteljske) medicine i izabrani doktor zdravstvene zaštite žena na razini primarne zdravstvene zaštite, ovisno o vrsti bolesti koja utječe na PNR te u skladu s medicinskom indikacijom.

Pravo na naknadu plaće za vrijeme PNR, osiguranik/ica ima sve dok izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite ne utvrdi da je sposoban/na za rad ili dok mu/joj ocjenom nadležnog tijela vještačenja, odnosno Zavoda za vještačenje, profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba s invaliditetom, nije utvrđena invalidnost zbog opće nesposobnosti za rad ili profesionalne nesposobnosti za rad, odnosno potpuni ili djelomični gubitak radne sposobnosti te smanjena radna sposobnost uz preostalu radnu sposobnost u skladu s propisima mirovinskoga osiguranja.

Znači, do upućivanja osiguranika/ice nadležnom tijelu vještačenja doći će:

• kada je prema ocjeni izabranog doktora, a nakon provedenog liječenja i medicinske rehabilitacije zdravstveno stanje osiguranika/ce takvo da se daljnjim liječenjem ne može poboljšati te je nastupila trajna nesposobnost za rad na poslovima koje osiguranik obavlja, kao i

• u slučaju kada PNR osiguranika traje neprekidno 12 mjeseci zbog iste dijagnoze bolesti.

Do prestanka PNR će doći stoga u slučaju kada:

• kod osiguranika više ne postoje medicinske indikacije za PNR, prema ocjeni izabranog doktora,

• je kod osiguranika nalazom i mišljenjem nadležnog tijela vještačenja utvrđen potpuni ili djelomični gubitak radne sposobnosti te smanjena radna sposobnost uz preostalu radnu sposobnost u skladu s propisima mirovinskog osiguranja.

Prethodno osiguranje

Prethodno osiguranje jedan je od preduvjeta za isplatu naknade plaće, kada se ona isplaćuje na teret sredstava HZZO-a, u visini kako propisuje ZOZO. Pritom, ako ovaj uvjet nije zadovoljen, osoba će i dalje ostvarivati pravo na naknadu plaće, no u znatno nižem iznosu.

Naime, naknada plaće koja se isplaćuje na teret sredstava HZZO-a pripada osiguraniku u visini propisanoj ZOZO-om odnosno propisima i općim aktima donesenim na temelju ZOZO-a pod uvjetom da prije dana nastanka osiguranog slučaja na osnovi kojeg se stječe pravo na naknadu plaće ima ostvaren staž osiguranja u HZZO-u na temelju:

• radnog odnosa,

• obavljanja gospodarske djelatnosti ili obavljanja profesionalne djelatnosti samostalno u obliku zanimanja,

• primanja naknade plaće nakon prestanka radnog odnosa odnosno prestanka obavljanja djelatnosti osobnim radom ostvarene prema ZOZO-u,

• od najmanje devet mjeseci neprekidno ili 12 mjeseci s prekidima u posljednje dvije godine (prethodno…